Vorlage an den Landrat

1. Zusammenfassung

Am 27. November 2002 wurde bei der Landeskanzlei die nicht formulierte Spitalinitiative eingereicht. Die Landeskanzlei stellte nach Überprüfung der Unterschriftenliste fest, dass die nicht formulierte Spitalinitiative mit der Zahl von 1'995 gültigen Unterschriften zu Stande gekommen ist.


Die Spitalinitiative verlangt, dass ab dem 1. Januar 2008 die kantonalen Spitäler von Basel-Stadt und Basel-Landschaft zu einer Organisation zusammengefasst und mit einheitlicher Leitung gemeinsam geführt werden. In Vorbereitung dieses Schrittes soll ein gemeinsames optimiertes Dienstleistungsangebot definiert werden, es sollen die notwendigen Gesetzesanpassungen vorgenommen und gemeinsame Verwaltungseinheiten sowie die Voraussetzungen für einen gerechten finanziellen Lastenausgleich geschaffen werden.


Durch die Fusion der Spitäler und die Überführung in eine zusammengefasste, in ihrer Rechtsform noch zu bestimmende Organisation mit bikantonaler Trägerschaft würde eine Grossorganisation "Spital beider Basel" entstehen. Der Initiativtext lässt offen, ob lediglich die insgesamt fünf akut-somatischen Spitäler mit ihren rund 8'000 Beschäftigten zusammenzuführen sind oder ob auch die kantonalen psychiatrischen Kliniken einzuschliessen sind, womit die zusammengefasste Organisation rund 9'200 Beschäftigte aufweisen würde.


Der Baselbieter Regierungsrat hat das Modell eines einzigen Spitals beider Basel (mit verschiedenen Standorten) für die gesamte erwachsene Bevölkerung der Kantone Basel-Stadt und Basel-Landschaft geprüft und einen Stärken-Schwächen-Vergleich vorgenommen. Er kommt zum Ergebnis, dass das Herauslösen der kantonalen Spitäler aus den jeweiligen Verwaltungen und die Form einer öffentlich-rechtlichen Anstalt mit eigener Rechtspersönlichkeit B wie sie heute für das Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB) bereits besteht, grundsätzlich machbar ist. Ein gemeinsam optimiertes Dienstleistungsangebot könnte im wesentlichen Ausmass realisiert werden, wenn geeignete Spitalleistungen von der Grundversorgung bis zur hochspezialisierten Medizin jeweils an einem Standort zusammengefasst würden. In der Landratsvorlage 2002 / 136 zur regionalen Spitalplanung wurden mögliche Varianten für derartige Dezentralisierungsmodelle (Herz-Thorax-Zentrum, Elektiv- / Wochenklinik und Bewegungsapparatzentrum) vorgestellt.


Die Stärken dieser Modelle liegen in der Möglichkeit, die Führung zu vereinheitlichen, das Dienstleistungsangebot nach rein medizinischen und betriebswirtschaftlichen Kriterien zu optimieren, Synergien zu nutzen und damit möglicherweise Kosten zu senken.


Diesen Stärken stehen aber gewichtige Schwächen gegenüber:


Der Regierungsrat unterstützt die Stossrichtung der Initiative, welche die Zusammenarbeit zwischen den Partnerkantonen Basel-Landschaft und Basel-Stadt im Spitalwesen verstärken will. Dabei soll aber die Eigenständigkeit gewahrt und die bewährte arbeitsteilige Aufgabenerfüllung (hochspezialisierte Versorgung im Zentrum / Grundversorgung und erweiterte Grundversorgung dezentralisiert) weitergeführt werden. Gemeinsam mit Basel-Stadt soll der Universitätsstandort Basel mit der medizinischen Fakultät gestärkt werden. Dazu soll die Führung und die Finanzierung der universitären Lehre und Forschung in den Kompetenzbereich der medizinischen Fakultät überführt werden.


2. Wortlaut der Initiative und Rechtsgültigkeit

Das Begehren lautet wie folgt:


"Im Rahmen von § 3 Absatz 2 der Kantonsverfassung vom 17. Mai 1984 sind spätestens ab dem 1. Januar 2008 die kantonalen Spitäler mit denjenigen des Kantons Basel-Stadt als zusammengefasste Organisation mit einheitlicher Leitung gemeinsam zu führen. Bis dahin sind die einschlägigen Gesetze gegenseitig anzugleichen, ein gemeinsames optimiertes Dienstleistungsangebot zu definieren, gemeinsame Verwaltungseinheiten und die Voraussetzungen für einen gerechten finanziellen Lastenausgleich zu schaffen. Der Beitritt weiterer Gemeinwesen zur neuen Spitalorganisation soll möglich sein."


Der Regierungsrat hat die Gültigkeit der Spitalinitiative geprüft und kommt zum Schluss, dass sie gültig ist (siehe Anhang: Rechtsgültigkeit der Spitalinitiative). Sie erfüllt die Einheit der Form und die Einheit der Materie. Sie verstösst nicht gegen Bundesrecht und ist faktisch durchführbar.


3. Ausgangslage im Spitalwesen

3.1. Aktuelle Ausgestaltung der Zusammenarbeit im Bereich der stationären Versorgung


Die Kantone Basel-Landschaft und Basel-Stadt arbeiten im Spitalwesen seit langem zusammen. Die Baselbieter Kantonsspitäler sorgen für die Grundversorgung und die spezialisierte Versorgung. Die hochspezialisierte Versorgung erfolgt beinahe ausschliesslich am Kantonsspital in Basel. Diese Aufteilung fusst auf dem Abgeltungsvertrag für zentrumsmedizinische Spitalleistungen [Vertrag über die Abgeltung von zentrumsmedizinischen Spitalleistungen sowie der klinischen Lehre und Forschung des Kantons Basel-Stadt durch den Kanton Basel-Landschaft (Spitalabkommen BS / BL), SGS 932.22, GS 32.10]. Dieser Vertrag regelt die basellandschaftliche Abgeltung von stationären zentrumsmedizinischen Leistungen des Kantonsspitals Basel und des Felix Platter-Spitals für Notfall- und KVG-Patientinnen und -Patienten der allgemeinen Abteilung aus dem Kanton Basel-Landschaft. Er regelt zudem die baselstädtische Abgeltung von stationären Leistungen der basellandschaftlichen Kantonsspitäler für Notfall-Patientinnen und -Patienten der allgemeinen Abteilung aus dem Kanton Basel-Stadt. Die Abgeltung erfolgt auf der Basis von Vollkosten, inkl. kalkulatorischer Zinsen und Abschreibungen. Die zentrumsmedizinischen Leistungen sind in der sogenannten "K-Liste" definiert. Einzelne hochspezialisierte Fälle, zum Beispiel Schwerstverbrennungen, werden an weiteren Zentren in der Schweiz versorgt.


Gestützt auf das neue eidgenössische Krankenversicherungsgesetz (KVG), haben die Regierungen von Basel-Stadt und Basel-Landschaft Ende 1997 eine gemeinsame Spitalplanung verabschiedet, die alle im Planungsgebiet vorhandenen stationären Kapazitäten im Bereich der somatischen Akutmedizin evaluiert und auf den ermittelten Gesamtbedarf abgestimmt hat. Im Rahmen dieser Bedarfsplanung wurde das Akutbettenangebot definiert und ein Gesamtabbau in beiden Kantonen von insgesamt 627 Betten, von 2=747 auf 2=120 Einheiten (Privatspitäler und öffentliche Spitäler) beschlossen. Dieser Bettenabbau wird Ende 2003 abgeschlossen sein. Im Kantonsgebiet von Basel-Stadt werden dann gemäss Planung insgesamt 1'169 Betten zur Verfügung stehen, im Kantonsgebiet von Basel-Landschaft 951.


Die Verflechtung in der stationären Gesundheitsversorgung zwischen den beiden Kantonen ist stark. Im Jahre 2000 betrug der Anteil der im eigenen Kanton Hospitalisierten im Kanton Basel-Stadt 90 Prozent, im Kanton Basel-Landschaft lediglich 61 Prozent. Drei Viertel der über 17=000 Baselbieterinnen und Baselbieter, die Spitalleistungen ausserhalb ihres Wohnkantons beanspruchten, liessen sich in Spitälern des Kantons Basel-Stadt behandeln (Spitalabkommens-Patientinnen und -Patienten sowie Personen mit Zusatzversicherungen).


Durch das bestehende Spitalabkommen BS / BL und die damit verbundene "K-Liste" für zentrumsmedizinische Leistungen erfolgte seitens des Kantons Basel-Landschaft ein bewusster Verzicht auf eine Leistungsausweitung im Bereich der hochspezialisierten Versorgung. Der Kanton leistete damit einen aktiven Beitrag zur Erhaltung der notwendigen Fallzahlen für die Universitätskliniken im Stadtkanton, bei gleichzeitiger Übernahme der Mitverantwortung durch die Abgeltung der Vollkosten und die Mitwirkung bei der Lehre sowohl durch Unterrichtserteilung an der medizinischen Fakultät wie auch durch die Weiterbildung von Assistenzärztinnen und Assistenzärzten in den Spitälern Bruderholz, Liestal und Laufen. Kein anderer Kanton in der ganzen Schweiz hat absolut mehr ausserkantonal (schwergewichtig in Basel-Stadt) behandelte Patientinnen und Patienten als der Kanton Basel-Landschaft.


Die beiden Kantone sind hinsichtlich der vorhandenen Kapazitäten, der für die Bevölkerung erbrachten Leistungen sowie des Kostenniveaus stark verschieden. Während Basel-Stadt gesamtschweizerisch eine Spitzenposition einnimmt, bewegt sich Basel-Landschaft nahe beim schweizerischen Durchschnitt. Mit dieser Ausgangslage, die allerdings auch demographisch bedingt ist, besteht für den Kanton Basel-Landschaft die Gefahr, dass sich zum Beispiel bei einem freien Zugang zu den Spitalangeboten in der Stadt (sogenannte Freizügigkeit) die Kosten- und Prämienniveaus der beiden Kantone angleichen. Da das stationäre Gesundheitswesen als Kantonsaufgabe definiert ist und kantonal über Steuermittel und Versicherungsprämien finanziert wird, besteht zwischen den Kantonen ein Anreiz, sich auf eine andere Kostenverteilung anstatt auf eine effektive Kosteneindämmung zu konzentrieren.




3.2. Das Projekt Regionale Spitalplanung beider Basel


Das Projekt "Regionale Spitalplanung beider Basel" ist in drei Teilprojekte gegliedert:


Im Rahmen des gemeinsamen Spitalplanungsprojektes wurden Modelle der Aufteilung von medizinischen Universitätskliniken auf die öffentlichen Spitäler in den beiden Kantonen und Modelle der gemeinsamen Steuerung untersucht. Inhaltliche Angaben zu den Aufteilungsmodellen von medizinischen Universitätskliniken wurden in den Vorlagen an die beiden Parlamente vom Mai 2002 [BL: Vorlage 2002/136 vom 31.5.2002] gemacht. In der Zwischenzeit wurden die Arbeiten im Rahmen der Teilprojekte 1 und 2 (Medizinische Fakultät und Finanzströme) vorangetrieben, während die Weiterarbeit am Teilprojekt 3 (Spitalverbund Universitätskliniken) vor dem Hintergrund der Entwicklung der zweiten Teilrevision des KVG zugunsten der Bedarfsplanung für die Kantonsbevölkerung auf der Basis von Leistungseinheiten ausgestellt wurde.




3.3. Zweite Teilrevision des KVG, Bereich Spitalfinanzierung


Mit dem Inkrafttreten der zweiten Teilrevision des KVG (voraussichtlich auf 1. Januar 2005) werden sich folgende wesentlichen Punkte verändern: Die Kantone haben einen Sockelbeitrag an sämtliche KVG-Behandlungen sämtlicher Spitäler zu entrichten, die auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt sind. Dies unabhängig von der Versicherungsdeckung des Patienten oder der Patientin. Die bisherige Aufteilung in subventionierte und nicht subventionierte Spitäler entfällt damit. Die Finanzierung wird neu leistungsbezogen sein. Gemeinwirtschaftliche Leistungen werden separat abgegolten.


Auch die Abgeltung der Leistungen der Kantonsspitäler wird auf der Basis eines zuvor definierten Leistungsauftrages, enthaltend Menge und Preis, erfolgen. Gemeinwirtschaftliche Leistungen, wie beispielsweise Notfalldienste, sind separat zu finanzieren.


Die Kantone erhalten damit eine doppelte Rolle: Einerseits sind sie Leistungseinkäufer bei den Leistungserbringern, wobei sie die Pflicht haben, sämtliche Angebote, sei es in öffentlichen oder privaten Spitälern, zu evaluieren; andererseits sind sie, respektive ihre öffentlichen Spitäler, auch Leistungsverkäufer, denn die Leistungen sind vertraglich mit den Versicherern zu fixieren, da diese einen festen Kostenanteil von 50 Prozent zu übernehmen haben.


Um diese Aufgabe erfüllen zu können, ist die gesundheitliche Bedarfsplanung für die Kantonsbevölkerung auf der Basis von Leistungseinheiten durchzuführen. Entsprechend wichtig ist es, dass jeder Kanton für sich diese "Hausaufgaben" löst und sich Klarheit darüber verschafft, wie viele Leistungen die eigene Kantonsbevölkerung benötigt. Im Rahmen der gemeinsamen Spitalplanung mit Basel-Stadt sind die Ergebnisse zu verzahnen und schliesslich auch in die regionale Versorgungsplanung einzubringen. Darauf basierend muss die bestehende Spitalliste BS / BL neu ausgestaltet werden. Ohne diese Massnahme würde eine Freizügigkeit für alle Spitäler auf der Spitalliste BS / BL entstehen. Diese würde insbesondere für den Kanton Basel-Landschaft zu Preissteigerungen (freier Zugang zum Zentrumsspital) und andererseits zu Mengensteigerungen (freier Zugang zu allen öffentlichen und privaten Spitälern in den Kantonen Basel-Stadt und Basel-Landschaft) mit Finanzierungspflicht für den Kanton führen.


Die zweite Teilrevision des KVG beinhaltet auch "Hausaufgaben" für die Standortkantone der medizinischen Fakultäten bzw. der Universitätsspitäler. Diese werden zu einer nationalen Planung der hochspezialisierten Bereiche verpflichtet, unter Androhung einer Ersatzvornahme durch den Bundesrat im Falle einer Nichterfüllung des Auftrages.




3.4. Medizinische Fakultät der Universität Basel; hochspezialisierte Medizin


Das Gesundheitswesen in der Schweiz ist ein hochkomplexes System. Bund und Kantone ringen darum, der Bevölkerung die bestmögliche Versorgung zu zahlbaren Preisen zuteil werden zu lassen. Das System funktioniert gut, wenn nur die Leistungsseite betrachtet und weniger gut, wenn das Kosten- und Prämienniveau mitberücksichtigt wird. Zudem bestehen kostspielige Doppelspurigkeiten. Ein negatives Merkmal des heutigen Systems sind insbesondere seine Unschärfen im Bereich der Schnittstellen zwischen Dienstleistung, Lehre und Forschung und die damit verbundene ungenügende Kostentransparenz. Es muss aufgezeigt werden, was die Lehre und die Forschung kostet, und was die Spitalbehandlung pro Krankheitsfall kostet. Daran wird im Rahmen der laufenden Krankenversicherungsrevision auf eidgenössischer Ebene gearbeitet.


Der aufgezeigte Handlungsbedarf, resultierend aus der zweiten Revision des KVG, betrifft, wie dargelegt, auch die Versorgungshierarchiestufe der sogenannten hochspezialisierten Medizin, die übrigens nur gerade rund 5 Prozent aller Krankheitsfälle ausmacht (aber rund 8 Prozent der Kosten verursacht) und die Schwerpunktsbildung innerhalb der medizinischen Fakultäten der Schweiz, also den Bereich der Lehre und Forschung.


Die Schweiz ist zu klein, um fünf medizinische Vollfakultäten mit den dazugehörigen Kliniken zu führen. Diese Aussage betrifft sowohl die Kosten wie auch die Qualität. Auch bei hochkomplexen Eingriffen braucht es Routine, diese lässt sich nur erreichen, wenn die hochspezialisierten Teams genügend Eingriffe durchführen können. Die Bildung von Schwerpunkten der hochspezialisierten Medizin in der Schweiz muss die besonderen Traditionen und Stärken des Standortes Nordwestschweiz mit seiner chemisch-pharmazeutischen Industrie berücksichtigen.


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