Vorlage an den Landrat

3. Leistungseinkauf

3.1 Zusammenfassung


Mit der 2. Teilrevision des KVG wird sich für den Kanton Basel-Landschaft folgendes ändern:

Zum geordneten Vollzug sind folgende Massnahmen notwendig:




3.2 Definition des Leistungsauftrages nach KVG


3.2.1 Die geltende Ordnung


Das geltende KVG äussert sich zum Begriff des Leistungsauftrages nur summarisch:


Art. 39 Spitäler und andere Einrichtungen


Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, (e) wenn sie: auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind.


Diese Bestimmung wurde vom Bundesrat und in den Empfehlungen der Sanitätsdirektorenkonferenz (SDK) konkretisiert. Die zentralen Empfehlungen und Erfahrungen sowie die Umsetzung im Kanton Basel-Landschaft werden im Folgenden zusammengefasst.


a) einem f achtechnischen Attest (Betriebsbewilligung), das bestätigt, dass die Institution die Bedingungen eines Spitalbetriebes nach Art.39 KVG ohne Finanzierungsverpflichtungen erfüllt.


b) einem Leistungsauftrag im Sinne von Art. 39 KVG, der die betreffende Institution berechtigt, ihre Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung zu erbringen, und


c) einer Leistungsvereinbarung , mit der der Leistungserbringer Teil der geplanten kantonalen Gesundheitsversorgung wird. (10)


3.2.2 Die Auswirkungen der zweiten Teilrevision des KVG


In der zweiten Teilrevision KVG ist vorgesehen eine leistungsbezogene Finanzierung einzuführen. Es ist davon auszugehen, dass die Planung und Abgeltung und damit auch die Definition des Leistungsauftrags (bzw. der Leistungsvereinbarung) mittels Fachbereichsfallpauschalen (11) erfolgt. Längerfristig ist die Einführung von Fallgruppierungssystemen (DRG oder mipp (12) ) absehbar. Die generelle Defizitdeckung bei den öffentlichen Spitälern entfällt. Gemeinwirtschaftliche Leistungen werden separat abgegolten.


Die Kantone müssen voraussichtlich an alle Spitäler, die auf der Spitalliste aufgeführt sind, einen Sockelbeitrag für KVG-Behandlungen leisten.


3.2.3 Leistungsauftrag / Leistungsvereinbarung und zweite Teilrevision des KVG


Wird die gemeinsame Spitalliste fortgeführt, so stellt sich die Frage nach der Bedarfsgerechtigkeit und der Differenzierung der Leistungsaufträge auf der Liste. Aus Transparenzgründen sind separate Leistungsaufträge pro Kanton anzustreben.


Da der Kanton für alle KVG-Behandlungen einen Sockelbeitrag leisten muss, entfällt der bisherige Unterschied zwischen Leistungsauftrag (zugelassen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung) und Leistungsvereinbarung (Bindung des Kantons). Die Leistungsaufträge auf der Spitalliste sind in Leistungsvereinbarungen zu konkretisieren. Diese bestehen aus einem Rahmenvertrag sowie aus Jahresverträgen, in denen die Leistungen und deren Abgeltung quantifiziert werden.


Inhalt der Rahmenverträge:




3.3 Ziele für den Leistungseinkauf


3.3.1 Ausgangslage / Umfeld


Geltende Abkommen


Es bestehen folgende Abkommen für Patienten in der allgemeinen Abteilung:


Aufgrund der Änderungen durch die zweite Teilevision des KVG werden diese Abkommen neu ausgestaltet werden müssen.


Rahmenbedingungen


Folgende Rahmenbedingungen sind für die Zieldefinition wesentlich:

3.3.2 Ziele für den Leistungseinkauf




3.4 Leitlinien für den Leistungseinkauf


3.4.1 Tarifsystem


Es ist davon auszugehen, dass in einer mehrjährigen Übergangszeit, bis zur Einführung von Fallgruppierungssystemen (siehe auch Kapitel 5 Instrumentarium), für die Abgeltung in der Grundversicherung Fachbereichsfallpauschalen (13) verwendet werden. (14) Diese haben folgende Chancen und Gefahren:

Es wird festgelegt werden,

3.4.2 Anreize


Um den Anreiz zur Mengenausweitung der verschiedenen Leistungserbringer durch die Einführung von Fallpauschalen einzudämmen, ist ein Rabattierungssytem zu verwenden. Eine weitere Massnahme, um die Mengenausweitung zu verhindern, ist eine Reduktion der Fallpauschale um 50 Prozent, wenn der Patient innerhalb von 48 Stunden verlegt wird oder heimkehrt. Um eine zu frühe Entlassung zu vermeiden, sollte die Fallpauschale alle Rehospitalisationen innerhalb von 14 Tagen abdecken.


Der Anreiz zur Verschiebung von Leistungen in die vor- oder nachgelagerten Bereiche kann nur mittelfristig durch die Berücksichtigung der gesamten Behandlung wirksam verhindert werden. Kurzfristig können diese Anreize am besten durch entsprechende Falldefinitionen und diese Faktoren berücksichtigende Fall- und Tagespauschalen kontrolliert werden.


Der Anreiz zur Patientenselektion muss mit einem Aufnahmezwang für die Spitäler mit Leistungsauftrag verhindert werden.


Kapazitätsengpässe in nachgelagerten Systemen (z.B. Alters- und Pflegeheime) können dazu führen, dass die Akutspitäler mit nicht mehr spitalbedürftigen Patienten fehlbelegt sind. Es sind tarifliche Instrumente zu schaffen, um derartige unerwünschte Effekte zu vermeiden.


3.4.3 Strategie / Umsetzung


Grundversorgung / Spezialisierte Versorgung


Die basellandschaftlichen Kantonsspitäler bilden das Rückgrat der Versorgung, da diese am besten / direktesten durch den Kanton gesteuert werden können.


Zusätzlicher Bedarf wird nach definierten Kriterien eingekauft.


Hauptkriterien für den Einkauf sind die Kriterien Preis und Versorgungssicherheit. Weitere Kriterien sind Qualität, Wettbewerbsstruktur, Notfallsicherheit, Beteiligung an der Aus- und Weiterbildung etc.


Die Zuschlagserteilung (15) auf die verschiedenen Anbieter kann mit einem Ausschreibungsverfahren erfolgen. Die Preisbildung kann dabei prospektiv mit verschiedenen Mitteln erfolgen:

Ein Leistungseinkauf ausserkantonal oder bei privaten Anbietern soll besonders für ein vergleichbares Angebot nicht teurer sein, als wenn die Leistung durch den Kanton selbst erbracht würde.


Für einzelne Fachbereiche soll eine Übernahme der Versorgungsverantwortung (Gatekeeperfunktion, Kostenverantwortung bei Weiterweisungen) geprüft werden. Damit wären beispielsweise in der Psychiatrie die Kantonalen Psychiatrischen Dienste verantwortlich für eine Erstuntersuchung und die Entscheidung über den weiteren Behandlungsverlauf inkl. einer allfälligen Überweisung auch an andere Institutionen.


Hochspezialisierte Versorgung


Die Herkunft der Patienten am Kantonsspitals Basel soll durch folgende Aufstellung verdeutlicht werden:


Pflegetage Kantonsspital Basel 2001 [Grafik]


Es kann davon ausgegangen werden, dass die zentrumsmedizinischen Leistungen für die Baselbieter Bevölkerung auch künftig in einem ähnlichen Rahmen am Kantonsspital Basel eingekauft werden. Es wird erwartet, dass die hochspezialisierte Versorgung am Zentrum Basel ein mit anderen ausserkantonalen Zentrumskliniken vergleichbares Preis / Leistungsverhältnis aufweist.


Der Zugang zu Zentrumsleistungen (sowie zu medizinisch notwendigen ausserkantonalen Hospitalisationen) soll wie bisher durch den Kantonsarzt im Einzelfall bewilligt werden.


Zusammenarbeit
Mit der neuen Finanzierung ist eine vertiefte Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern und den verschiedenen Finanzierern (Kantone, Versicherer) auch bei der Erteilung der Leistungsaufträge und -vereinbarungen sinnvoll.




3.5 Regeln für Erteilung, Erweiterung und Entzug der Leistungsvereinbarung


Die zur Verfügung stehenden Ressourcen müssen bedarfsgerecht wirksam und wirtschaftlich eingesetzt werden. Es wird angestrebt, möglichst alle jene Leistungen anzubieten, für welche im Kanton Basel-Landschaft die quantitativen (Minimalzahl von Behandlungen etc.) und wirtschaftlichen Voraussetzungen gegeben sind.


Im System der abgestuften Gesundheitsbetreuung im Kanton Basel-Landschaft übernehmen immer die der Basis am nächsten zugeordneten Leistungserbringer für das Patientenmanagement die Verantwortung. Im weiteren wird von Folgendem ausgegangen:


Zur Erweiterung der Leistungsaufträge müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:

Die zuvor aufgelisteten Kriterien gelten sinngemäss auch für die periodische Reevaluation bestehender Leistungsaufträge. Diese müssen besonders in folgenden Fällen überprüft werden:

Das Erfüllen der Leistungsaufträge ist Voraussetzung für die Mitfinanzierung durch den Kanton. Bei unbegründeten qualitativen und quantitativen Abweichungen werden die Kantonsbeiträge in entsprechendem Umfang gekürzt.




3.6 Definition und Abgeltung gemeinwirtschaftlicher Leistungen


Eine gesonderte Betrachtung drängt sich auf, um eine Schlechterstellung mit anderen Anbietern, die diese Leistungen nicht erbringen, zu vermeiden. Unter die gemeinwirtschaftlichen Leistungen fallen unter anderem:


Für alle genannten Bereiche gelten folgende Grundsätze:




3.7 Die Erteilung von Rahmenkrediten durch den Landrat


Die Frage der Finanzierung des Leistungseinkaufs ist durch die Regierung noch vertieft zu prüfen. Im Folgenden wird die derzeit wahrscheinlichste Variante skizziert:


Das neue System der Bedarfsplanung und des Einkaufs der erforderlichen Untersuchungs- und Behandlungskapazitäten erfordert die zeitliche Übereinstimmung der mehrjährigen Rahmenverträge und deren Finanzierung. Der Zeithorizont für den Einkauf und für die Finanzierung muss identisch sein. Für den Kanton Basel-Landschaft ist der Leistungseinkauf mittels mehrjähriger Verträge und entsprechenden Verpflichtungskrediten nicht neu. Bereits im Jahre 1998 wurden die Verträge mit einzelnen Privatspitälern umgestellt auf den Leistungseinkauf einer bestimmten Menge zu einem bestimmten Preis und einem entsprechenden Verpflichtungskredit für die mehrjährige Dauer des Vertrages. Neu wird der gesamte Leistungseinkauf, also auch jener bei den eigenen Spitälern, in dieser Weise zu steuern und mit einer mehrjährigen Rahmenfinanzierung im Sinne eines mehrjährigen Globalkredits (Verpflichtungskredits) zu finanzieren sein. Es wird eine zeitlich beschränkte Pilotphase (3 bis 4 Jahre) geplant und ausgewertet. Aufgrund der Auswertungsergebnisse wird über allfällige Modifikationen bzw. über die Weiterführung entschieden. Die jährlichen Fälligkeiten werden im Voranschlag als Bruttobetrag eingesetzt.




3.8 Konzeptskizze für das strategische und operative Controlling


3.8.1 Übersicht


Es gelten folgende Grundsätze:


Das Controllingsystem [Grafik]


Strategisches und operatives Controlling [Grafik]


Der Controlling-Regelkreis [Grafik]




3.8.2 Die Controllinggrössen


Controllingziele für die Leistungseinkäufer [Grafik]


Fortsetzung >>>
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Fussnoten:


10 S.8 Empfehlungen


11 Hier als präziserer Begriff verwendet anstelle von "Abteilungsfallpauschalen". Details zum Tarifierungssystem siehe unter 3.4. Für die Psychiatrie / Langzeit wird die weitere Verwendung von Tagespauschalen empfohlen.


12 Erläuterung s. Glossar


13 Dieser Begriff wird oft als Synonym für "Abteilungsfallpauschale" verwendet, welche sich aber auf eine organisatorische Einheit bezieht. Aus diesem Grund wird hier die Bezeichnung "Fachbereichspauschalen" vorgezogen.


14 Einzelne Kantone (vor allem mit Universitätsspitälern) bilden besonders teure Leistungen mit einzelnen Fallpauschalen ab. Diese Systeme sind jedoch von der Handhabbarkeit und hinsichtlich der Transparenz sehr aufwändig, weshalb eine Einführung für die Spitäler mit Grundversorgung und spezialisierter Versorgung erst in einem späteren Schritt geprüft werden soll.


15 Von Oggier (Spitalfinanzierungsmodelle S. 157ff) werden verschiedene Arten der Zuschlagserteilung vorgestellt.