Vorlage an den Landrat

2. Versorgungsplanung

2.1 Zusammenfassung


Die Versorgungsplanung entspricht im wesentlichen einer umfassenden Spitalplanung inkl. Geriatrie und Rehabilitation. Es werden konkrete Vorschläge bezüglich der Weiterentwicklung der somatischen Akutversorgung vorgelegt. Konkrete nachvollziehbare Prognosen der Mengenentwicklung sind die Basis für den Leistungseinkauf und die Planung der Spitäler. Die Darstellung von Zusammenhängen zwischen den Fachbereichen wird ermöglicht.


In Abkehr der üblicherweise angewendeten Verfahren zur Spitalplanung (Bettenbedarfsermittlung) wird die Zahl der zu erbringenden Leistungen (Gesamtzahl der zu hospitalisierenden Patienten) ermittelt. Aus den differenzierten Aussagen der Fallzahlentwicklung je Fachbereich können alle Angaben der Ressourcenplanung und der Finanzplanung abgeleitet werden. So können primär die notwendigen infrastrukturellen Grössen bestimmt werden:


Eher von untergeordneter Bedeutung ist die Anzahl der Betten. Diese wird, nach traditioneller Methode berechnet, der Vollständigkeit halber dargestellt. Trendverändernde Faktoren wie Neuausrichtung des Behandlungsmanagements zur Kurzzeithospitalisation oder zur ambulanten Behandlung können in der Planung flexibel aufgenommen und dargestellt werden. Im Ergebnis zeigt die vorliegende Planung folgende Schwerpunkte auf:




2.2 Abgrenzung der Versorgungsstufen


Im Kanton Basel-Landschaft werden derzeit folgende Versorgungsstufen angeboten:


Standard der meisten in- und ausländischen Spitalplanungen ist eine Zuordnung ganzer Spitäler zu einer Versorgungsstufe. Mit Ausnahme weniger Spitäler wie z.B. des Kantonsspitals Laufen ist es zurzeit nicht möglich, öffentliche und erst recht nicht private Spitäler als Ganzes einer Versorgungsstufe zuzuordnen. Die Inhalte der einzelnen Versorgungsstufen sind fachabteilungsbezogen abgegrenzt. Damit sind die Leistungsaufträge der einzelnen Spitäler je Versorgungsstufe fachabteilungsbezogen unterschiedlich definiert.


Kriterium für die Zuordnung einer Leistung bzw. einer Fallgruppe zu einer Versorgungsstufe ist allein die Anforderung (z.B. an die Strukturqualität), die sich aus der Art der Behandlung ergibt. Die Beurteilung wird auf der Basis eines Merkmalkatalogs vorgenommen, der es erlaubt, die Anforderungen an eine Behandlung differenziert zu beschreiben.




2.3 Umschreibung der Versorgungsstufen


2.3.1 Grundversorgung


Grundversorgung im Akutspitalbereich bedeutet die Abklärung, Behandlung und Pflege inklusive Notfallbetreuung von Kranken, Verunfallten und Schwangeren aller Versicherungskategorien, die genügend häufig sind und im wesentlichen mit dem Einsatz einfacher Verfahren der Diagnostik, Therapie und Pflege nahe beim Wohnort behandelt werden können. Daneben ist das Grundversorgungsspital Gesundheitszentrum seiner Region und verantwortlich für das Patientenmanagement zur weiterführenden medizinischen, pflegerischen und rehabilitativen Betreuung.




2.3.2 Spezialisierte Versorgung (erweiterte Grundversorgung)


Das Leistungsangebot umfasst die Grundversorgung, erweitert um die Behandlung von Krankheiten und Unfällen, deren Behandlung sowohl diagnostisch wie auch therapeutisch hohe technisch-apparative und spezialisierte fachliche Anforderungen stellt.


Im Rahmen der spezialisierten Versorgung werden folgende zusätzliche Leistungen erbracht:




2.3.3 Hochspezialisierte Versorgung


Die zuzuordnenden Leistungen werden primär aus den Ausschlusskriterien zur spezialisierten Versorgung definiert sowie aus der Anwendung von Therapie- und Diagnoseformen, die noch in der Evaluation begriffen sind. Alle diagnostischen Verfahren und Geräte sind vorhanden.




2.4 Methodische Grundlagen der Versorgungsplanung


Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG (2) nennt, abgesehen von der Bedarfsgerechtigkeit, keine Rahmenbedingungen, die bei der Planung zu berücksichtigen sind. Die Planungsbestimmungen des KVG zielen darauf ab, eine quantitativ und qualitativ ausreichende stationäre Versorgung, die gleichzeitig möglichst wirtschaftlich und wirksam sein soll, sicherzustellen. In einer ersten Planungsphase (1998-2001) ging es vor allem darum, strukturelle Überkapazitäten in Form von Betten, die fälschlicherweise als Hauptkostentreiber im stationären Bereich identifiziert wurden, abzubauen oder zu vermeiden.


In seinem bisherigen Beschwerdeentscheiden in Sachen kantonaler Spitalplanungen präzisiert der Bundesrat wie folgt:


"Wie Spitalplanungen durchzuführen sind, ist Art. 39 KVG nicht zu entnehmen. Die Aufgabe fällt in die alleinige Kompetenz der Kantone. Soweit Art. 39 KVG ihren Spielraum nicht beschränkt, bestimmen sie im Rahmen der verfassungsrechtlichen Schranken selber, wie sie die bedarfsgerechte Spitalversorgung planen und umsetzen".


"Die Spitalplanung setzt eine Bedarfsanalyse voraus, nämlich die Definition des Patientengutes nach Kategorien sowie die Zuweisung und Sicherung der entsprechenden Kapazitäten, die Planung bedarf einer laufenden Überprüfung."


Die unscharfen Vorgaben des Bundesrates an die Spitalplanung sind besonders bezüglich der Bedarfsanalyse zu relativieren.


Der Ausbau der Spitäler nach ausgewiesenen Bedürfnissen scheint auf den ersten Blick selbstverständlich. Das Problem der Planung liegt jedoch in der Frage nach der Objektivierbarkeit der Bedürfnisse. Die Nachfrage wird durch objektive, aber auch in nicht zu unterschätzendem Umfang durch subjektive, individuell unterschiedliche Bedürfnisse und durch das vorhandene Angebot, die Art der Finanzierung sowie weitere wirtschaftliche und sozialpolitische Komponenten bestimmt.


Vor allem die Art der Finanzierung von stationären Leistungen beeinflusst die Planung entscheidend. Zur Gewährung einer bedarfsgerechten Versorgung muss die Spitalplanung zum jeweiligen Finanzierungssystem kompatibel sein. Es ist belegbar, dass der Bedarf im Gesundheitswesen manipulierbar ist (z.B. Pflegetagefinanzierung = hohe Aufenthaltsdauer = hoher Bettenbedarf). Er entzieht sich in vielen Fällen eindeutig zu umschreibenden Beurteilungskriterien, so dass der vom Bundesrat geforderten Bedarfsplanung nur beschränkte Aussagekraft zukommt.


Nachdem nun aber offensichtlich die Forderungen nach einer Bedarfsanalyse bestehen, soll trotz der methodischen Vorbehalte diesen soweit wie möglich entsprochen werden. Im Gegensatz zu einer an bestimmte (für längere Zeit festgelegte) Kennzahlen gebundene Bettenbedarfsplanung sollen im Sinne einer offenen Planung vor allem Methoden und Verfahren der Planung vorgeben werden. Diese werden dann im Rahmen einer rollenden Planung mit den jeweils aktuellen Kenndaten und Entwicklungen aufgearbeitet und daran angepasst.


In die gleiche Richtung zielen auch die Empfehlungen der SDK zur Spitalplanung (3) im Zusammenhang mit der Erarbeitung der Spital- und Pflegeheimliste nach Art. 39 KVG. Hier wird u.a. ausgeführt:


,,Nachdem eine auch noch so sorgfältig durchgeführte Bedarfsberechnung im Gesundheitswesen immer wieder durch die von den Anbietern mögliche Bedarfsfixierung relativiert werden muss und zudem viele Faktoren einer analytischen Bettenbedarfsberechnung nur scheinbar genau bestimmt werden können, gehen andere Ansätze der Spitalplanung von einer vereinfachten normativen Festlegung des Angebots aus."


In Zukunft (nach der KVG Spitalfinanzierungsreform) werden leistungsorientierte Finanzierungsformen wie z.B. Fachbereichs- oder Abteilungspauschalen und Fallpauschalen auch im stationären Bereich verbindlich. Das bedingt auf der Seite der Spitalplanung eine Abkehr von der Ressourcenplanung (z.B. Bettenplanung) zur Leistungsplanung.


Eine wirksame Koordination zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen (Akut, Rehabilitation, Langzeitpflege) einerseits, und zwischen stationären, teilstationären (4) und ambulanten Leistungserbringern andererseits ist unabdingbar. So ist in Zukunft die Spitalplanung durch die Berücksichtigung der relevanten Nahtstellen stärker mit anderen Planungskonzepten zu verknüpfen: z.B. mit planerischen Ansätzen und Impulsen in der Langzeitpflege (Aufgabe der Gemeinden), in der umfassenden Rehabilitation, im ambulanten Bereich, in der vorstationären Diagnostik, in der ambulanten Therapie sowie in weiteren Bereichen einer umfassenden Gesundheitsversorgung (Stichwort: SPITEX). Dieses Vorgehen ist als Grundlage für die KVG Spitalfinanzierungsreform zu verstehen und auch als Basis, die Verfahren nach Artikel 43.6 und 46.4 KVG zu einem wirksameren Instrument werden zu lassen.




2.5 Entwicklungsprognose


Zusammenfassung aus spitalplanerischer Sicht:




Das Verlagerungspotential in den ambulanten Bereich ist jedoch zu relativieren. Die Realisierung des medizinisch-pflegerisch möglichen Verlagerungspotentials hängt von folgenden Faktoren ab:




2.6 Bedarfsplanung somatische Akutmedizin


2.6.1 Geltungsbereich




2.6.2 Planungsmethoden


Für die Spitalplanung bzw. die so genannte Bedarfsfixierung kann von zwei Methoden, einer analytischen Bedarfsermittlung oder einer normativen Festlegung des Angebotes, ausgegangen werden.


2.6.2.1 Analytische Bedarfsermittlung


Mit der analytischen Bedarfsermittlung wird der gegenwärtige und zukünftige Bedarf in Abhängigkeit von verschiedenen Kennzahlen berechnet. Dabei wird, ausgehend von gegenwärtigen Daten, deren Veränderungen für einen zukünftigen Zeitpunkt prognostiziert, geschätzt und / oder normativ festgelegt.


Bestimmungsgrössen bzw. Kennzahlen für die Nachfrage nach Spitalleistungen sind:


Veränderung der Bevölkerungsstruktur zwischen 2000 und 2020

Anzahl der Heilanstaltseinweisungen (Hospitalisationsrate)
Als Folge der demographischen Entwicklung und der Entwicklung der medizinischen Diagnostik und Behandlungsverfahren nahm die Anzahl Patienten, die zur stationären und teilstationären Behandlung und Pflege eingewiesen wurden, zu und lag 2000 im Kanton Basel-Landschaft bei 15,6 Patienten auf 100 Einwohnerinnen / Einwohner in der Akutversorgung inkl. Akutgeriatrie (ohne Psychiatrie / Rehabilitation). Zum Vergleich lag das schweizerische Mittel im Jahre 2000 bei 16,1 Einweisungen. Die Zahlen in den Nachbarkantonen lauteten wie folgt: Aargau 11,7; Basel-Stadt 18,6; Solothurn 16,0. Für die Berechnung der Szenarien werden Werte zwischen 13,6 - 17,1 verwendet.


Mittlere Bettenbelegung
Die erreichbare mittlere Bettenbelegung ist abhängig von der Aufenthaltsdauer (kurze Aufenthaltsdauer = niedrige Bettenbelegung, lange Aufenthaltsdauer = hohe Bettenbelegung) sowie der Bettenleerzeit zwischen Aus- und Eintritt. Die mittlere Bettenbelegung wird in der Regel, so z.B. neuerdings von den Krankenversicherern, als fixe Vorgabe normativ festgelegt. Im Sinne einer noch besseren betriebswirtschaftlichen Auslastung der vorhandenen Betten wird eine mittlere Bettenauslastung von 85 Prozent der Bedarfsermittlung zugrunde gelegt.


Durchschnittliche Aufenthaltsdauer
Der Prognose über die Entwicklung der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer liegen nicht nur objektivierbare Gründe wie Schwere der Erkrankung, Alter der Patientinnen und Patienten, Art des Eingriffs etc. zugrunde. Eine Reihe von nicht objektivierbaren Gründen können die Entwicklung der Aufenthaltsdauer wesentlich nachhaltiger beeinflussen; z.B. das Entschädigungssystem, die Dienstbereitschaft der diagnostischen und therapeutischen Dienstleistungsbetriebe, der Ausbau und die Aufnahmebereitschaft von Rehabilitations- und vor allem Nachsorgeeinrichtungen etc. (fehlende Pflegebettenkapazität). Die Vergleichszahlen lauten wie folgt: Basel-Landschaft: 10,0; Aargau: 11,2; Basel-Stadt: 14,5; Solothurn: 8,9; Gesamtschweiz: 8,5. Infolge eines tatsächlich eingetretenen starken Rückgangs der mittleren Aufenthaltsdauer und einer Zunahme der Kurzzeithospitalisationen, vor allem bei jüngeren Patientinnen und Patienten, werden 8,5 - 10,0 Tage den Berechnungen zugrunde gelegt.


Bedarfsberechnung
Der Bettenbedarf wird wie folgt berechnet:


SE = Spitaleinweisungen je 1000 Einwohnerinnen / Einwohner (Hospitalisationsrate), AD = Aufenthaltsdauer EW = Einwohnerinnen / Einwohner des Versorgungsgebietes, BB = Mittlere Bettenbelegung


Akutspitalbettenbedarf / Szenario 1
Massvoll sinkende Aufenthaltsdauer / Massvoll steigende Hospitalisationsrate

Akutbettenbedarf Szenario 2
Sinkende Aufenthaltsdauer / sinkende Hospitalisationsrate

Akutbettenbedarf Szenario 3
Gleichbleibende Aufenthaltsdauer / Leicht zunehmende Hospitalisationsrate

Kommentar
Die Regierungsrat empfiehlt, die weitergehenden Planungen auf das Szenario 1 (massvolle Entwicklung = massvoll sinkende Aufenthaltsdauer und massvoll steigende Hospitalisationsrate) abzustellen.


Gestützt auf die Fachbereichsanalyse und in der Annahme, dass weiterhin eine Verlagerung aus dem stationären in den ambulanten und vor allem in den teilstationären Bereich erfolgt und vor allem die Aufnahmekapazität der Pflegeheime grösser wird, wird die der Bedarfsprognose zugrunde liegende Hospitalisationsrate von 16,0 Akutspitaleintritten (inkl. Akutgeriatrie) und 17,4 für alle stationären Patienteneintritte (inkl. Psychiatrie und Rehabilitation) auf 100 Einwohnerinnen / Einwohner als Zielgrösse vorgegeben. Ausserdem wird aufgrund der oben aufgeführten Gründe eine Senkung der Aufenthaltsdauer auf 8,5 Tage für die Akutversorgung (inkl. Akutgeriatrie) als realistisch eingeschätzt.


Die im Szenario 2 angenommenen sinkenden Fallzahlen sind im Hinblick vor allem auf die Zunahme des Anteils älterer Menschen und die Erfahrungen im Zusammenhang mit der Einführung der Fallfinanzierung unrealistisch. Die im Szenario 3 angenommene gleichbleibende Aufenthaltsdauer bei steigender Fallzahl widerspricht der belegten Verlagerung in die Bereiche Kurzzeithospitalisation und ambulante Versorgung. Das Szenario negiert zudem auch die Möglichkeiten der gesundheitspolitischen Angebotssteuerung und der Managed Care Steuerung durch Ärzte und Versicherer.


2.6.2.2 Normative Festlegung des Bettenangebotes


Andere Ansätze der Spitalplanung gehen von einer vereinfachten normativen Festlegung des Angebotes aus (Angebotsfixierung). Konkret wird die Anzahl der Betten-, Untersuchungs- und Behandlungsplätze, bezogen auf die massgebliche Bevölkerung, vorgegeben. Die Verwendung von Kennziffern ist zwischen den Leistungserbringern, den Versicherern und den politischen Behörden aushandelbar. Diese eher bedarfslenkende Methode wiederspricht jedoch dem in der zweiten Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes geplanten Übergang zu einer leistungsorientierten Abgeltung.


Die Bettenziffern 2000 (somatische Akutmedizin inkl. Akutgeriatrie, ohne Rehabilitation / Psychiatrie, berechnet mit einer Normauslastung von 85%) liegen im Kanton Basel-Landschaft (5,0 Betten pro 1'000 Einwohner) und vor allem im Kanton BS (8,6) über SO (4,6) und dem schweizerischen Mittel (4,4). Diese Bettenziffern errechnen sich aufgrund der von der Bevölkerung beanspruchten Anzahl Pflegetage, unabhängig, ob diese innerhalb oder ausserhalb des Wohnkantons erbracht wurden.


2.6.3 Zukünftiges Vorgehen zur Anpassung der Bedarfsplanung


Die einzelnen Planungsfaktoren zur Bedarfsplanung werden in Zukunft analysiert und entsprechend den erkennbaren Tendenzen überprüft. Mit den nachgeführten Planungsfaktoren werden die Untersuchungs- und Behandlungskapazitäten der öffentlichen Spitäler periodisch der aktuellen Situation angepasst.


Die Volkswirtschafts- und Sanitätsdirektion orientiert sich beim Leistungseinkauf an in der Tabelle eingefügten Patientenzahlen (inkl. teilstationäre Fälle, jedoch ohne Fälle der Psychiatrie und der Rehabilitation im Bereich der stationären Versorgung) für Sollvorgaben im Zusammenhang mit der weiteren Verlagerung in den ambulanten und teilstationären Bereich:


Sollvorgaben für Patientenzahlen
(Akutversorgung inkl. Akutgeriatrie, alle Taxklassen, mit teilstationären Fällen, ohne Psychiatrie, Rehabilitation und gesunde Säuglinge) (5)

Werden die ermittelten Gesamtfallzahlen auf die verschiedenen Fachbereiche verteilt, so ergibt sich folgende Darstellung.


Prognose der Patienten nach Fachbereichen


(alle Taxklassen, mit teilstationären Fällen, ohne Psychiatrie, Rehabilitation und gesunde Säuglinge, gerundet)




2.7 Rehabilitation


2.7.1 Definition


Rehabilitation wird wie folgt definiert:


Rehabilitation ist der koordinierte Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, technischer und pädagogischer Massnahmen zur Funktionsverbesserung, zum Erreichen einer grösstmöglichen Eigenaktivität zur weitgehendst unabhängigen Partizipation in allen Lebensbereichen, damit die Betroffenen in der Lebensgestaltung so frei wie möglich werden.


Die Rehabilitationsmedizin ist in verschiedenen Rehabilitationsfeldern tätig: (muskuloskelettale, kardiovaskuläre, neurologische Rehabilitation und Rehabilitation von Querschnittsgelähmten, pulmonale, geriatrische Rehabilitation etc.)


2.7.2 Patientenpfad und Schnittstellen


Die Klärung der Zuständigkeiten und Schnittstellen zwischen der Akutbehandlung, der Akutrehabilitation und der anschliessenden Rehabilitationskette (stationäre, teilstationäre und ambulante Rehabilitation) ist noch offen. Dem Patientenpfad folgend kann der Rehabilitationsablauf dargestellt werden.


Medizinische Akutbehandlung


Die Erfahrungen der mit der Akutbehandlung eng vernetzten Rehabilitation haben gezeigt, dass neben der akutmedizinischen Behandlung bereits parallel rehabilitative Massnahmen in die Behandlung einfliessen sollten.


Frührehabilitation


Es handelt sich dabei um die Behandlung und Beurteilung des Rehabilitationspotentials von Patienten mit schweren Schädigungen in einer bestimmten Zeit nach Abschluss der Akutdiagnostik und Therapie, in der Regel noch im Akutspital.


Stationäre und ambulante Rehabilitation


Rehabilitation in der Regel ausserhalb des Akutspitalbereiches oder in gesonderten, auf die Rehabilitationsbedürfnisse ausgerichteten, dem Akutspital angegliederten Abteilungen. Als Hauptzielsetzung der stationären Rehabilitation ist die möglichst volle Selbständigkeit und Handlungsfähigkeit im Alltag der Patienten und Patientinnen zu erreichen.


Nachbehandlung


Ambulante Nachsorge




2.7.3 Bedarfsermittlung


In einem ganzheitlichen, vernetzten Gesundheitssystem nimmt die Bedeutung der Rehabilitation zu. Gründe hierfür sind neben der demographischen Entwicklung vor allen Dingen folgende medizinische und medizinisch-ökonomische Entwicklungen:


Der Rehabilitationsbedarf ist sehr individuell. Exogene Faktoren wie die Finanzierung des Gesundheits- und Sozialwesens, gesellschaftliche Wertstellung etc. beeinflussen den Rehabilitationsbedarf. So hat zum Beispiel die SUVA als Finanziererin von Spitalbehandlungskosten und Unfallfolgeschäden im Gegensatz zu den Krankenversicherern schon frühzeitig die Bedeutung der Rehabilitation erkannt und sie stark gefördert. Versicherungssysteme, die sich prioritär mit der Akutspitalbehandlung befassen und bei denen die Nachsorge, der Arbeitsausfall etc. durch andere Sozialversicherungszweige gedeckt werden, messen der Rehabilitation einen weit geringeren Stellenwert zu.


Die zum Teil fliessenden Grenzen zwischen Akutbehandlung und Rehabilitationsbehandlung erschweren die Bedarfsberechnung zusätzlich. Auch die nicht genau geklärten Grenzen zwischen stationärer und ambulanter Rehabilitation sowie die zum Teil immer noch ungeklärten Rehabilitationsstandards relativieren jede Bedarfsberechnung. Vor allem nicht in allen Teilen geklärte und zum Teil umstrittene Indikationen zur Rehabilitation sind weitere limitierende Faktoren zur gesicherten Bedarfserhebung. Die erwähnten Standards werden derzeit gemeinsam durch die Krankenkassen und den Leistungserbringern im Rehabilitationsbereich definiert.


Bedarfsprognose Rehabilitation für eine Population von rund 260'000 Einwohnern


Fortsetzung >>>
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Fussnoten:


1 Rangordnung der fachlichen Ausbildung von ärztlichem Personal aus Sicht der FMH (Berufsorganisation der Schweizerischen Ärzte)


2 Bundesgesetz über die Krankenversicherung, in Kraft seit 1. Januar 1996, SR 832.10


3 SDK: Revidierte Empfehlungen zur Spitalplanung, zur Pflegeheimplanung, zur Spitalliste und zur Pflegeheimliste nach Artikel 39 KVG vom 3. Mai 2002.


4 Auch wenn voraussichtlich versicherungstechnisch die Kategorie "teilstationär" nach der zweiten Teilrevision KVG entfallen soll, werden selbstverständlich auch künftig teilstationäre Leistungen im Sinne von tagesklinischen Angeboten erbracht werden.


5 Berechnet aus: Wohnbevölkerung * Spitaleinweisungen pro 100 Einwohner / 100